研究项目

目录

一 研究问题

二 随机干预实验改善农村学生视力健康状况的应用研究及研究成果

      1 信息干预和配镜补贴对学生学业表现和心理健康的影响研究

 2 提供配镜补贴和教师激励干预对提高近视学生眼镜配戴率的影响研究

 3 视光中心在改善农村学生视力健康和学业表现中的影响

 4 “费用分摊”方式补贴干预对学生视力健康寻求行为的影响研究

三 小结

一、研究问题

党中央、国务院高度重视儿童青少年近视防控工作，习近平总书记立足国家民族命运、儿童青少年健康成长、现代化进程中人的全面发展，提出高度重视儿童青少年视力健康问题。国家卫生健康委员会公布的2018年全国儿童青少年近视调查结果显示， 我国儿童青少年整体近视率为53.6%。

相比较城市地区，农村地区的青少年视力问题更为突出，呈现近视率高、配镜率低的特征。研究人员在广东省开展的一项研究表明近22%的5-15岁农村学生存在视力问题（He et al., 2004）。2012年以来研究团队在全国5个省份共计35个县698所学校74908名农村学生中，学生近视率达到了34.7%。其中，小学六年级、初中和高中阶段样本学生近视率较高，近视率分别为40.6%、61.0%和74.8%。一项在湖南、湖北和安徽等中部六省开展的面向16187名农村学生视力问题的调查结果显示，小学生近视发生率为42% （华文娟等, 2013）。

实际上大多数学生的视力问题都可以通过简单的视力监测(例如视力筛查)发现，并通过及时配戴合适的眼镜加以矫正（He et al., 2007; Ma et al., 2014; WHO, 2014）。尽管近视矫正方法（配戴一副合适的眼镜）经济、简单且收益显著，中国农村学生的近视矫正率仍然不到20%（He et al., 2007; Li et al., 2008; Congdon et al., 2008; Sylvia et al., 2018）。即使学生在经过高质量的视力筛查后得知自己存在视力问题，仍有近2/3的学生没有配戴合适的眼镜（Li et al., 2010）。科学研究表明，如果儿童时期的视力健康问题未得到及时矫正（如配戴合适的眼镜），视力问题则可能发展为弱视，或存在产生永久性视力损伤的风险，影响学生的学习效率和成绩（Resnikoff et al., 2008; Chadha et al., 2011; Luo et al., 2012; Yi et al., 2015; Glewwe et al., 2016）。而配戴合适的眼镜不仅能够改善视力状况、改善生活质量，还能够提高学生阅读能力和学习成绩（Ma et al., 2014; WHO, 2014; Sylvia et al., 2018）。

目前农村地区学校的视力监测工作及基层医疗卫生机构服务供给不足，是农村学生近视问题矫正率低的重要因素（白云丽等, 2015）。视力监测方面，有超过50%的农村学校在最近两年未能按照教育部要求的“每学期对学生进行两次视力筛查”（Bai et al., 2014）。即使组织了视力筛查，参加视力筛查的学生中仍有近30%的近视学生未被检出，且对近视学生的矫正率并没有显著影响（Sharma et al., 2008; Bai et al., 2014）。在基层医疗卫生机构服务供给方面，县级以下医疗机构针对近视的治疗几乎是空白。38%的县医院没有或仅有一个眼科医生，超过80%的乡镇卫生院不具备提供矫正视力问题服务的能力，而村级诊所则不提供任何视力保健相关服务。此外，农村地区学生及家长对近视问题重视程度不足，并对矫正视力问题普遍缺乏正确认知（Li et al., 2010; Yi et al., 2015）。甚至有超过1/3的校长、家长和学生都错误地认为“戴眼镜会导致视力越来越差”（Li et al., 2010; Bai et al., 2014; Yi et al., 2015）。

1．信息干预和配镜补贴对学生学业表现和心理健康的影响研究

研究简介

研究团队在农村地区进行了大量的访谈，发现农村地区近视矫正率低的主要原因是信息不对称和错误观念，家长、老师甚至学生自己都不知道近视，以及存在“近视配戴眼镜会越来越严重”的错误认知。针对这一问题，研究人员发现最常用的干预方案是提供健康信息知识或者提供免费试用品，来帮助他们了解近视及配镜相关知识，通过试用体验到戴眼镜的好处，这样不仅改善学生视力问题，还会增加他们对视力健康服务的未来需求，那么这或许是可以长期持续改变农村学生视力健康寻求行为的有效方法(WHO, 2006; Girard et al., 2010; 李玲等, 2010; Dupas et al., 2014; Sylvia et al., 2015; 聂景春等, 2016; Nie et al., 2018）。然而在设置提供免费试用品——免费提供眼镜的干预时，有研究显示，免费提供眼镜存在较高程度的浪费(Sylvia et al., 2018)。

为了提高眼镜的使用率，研究者同时设置了眼镜兑换券干预——近视学生家庭需要到县城指定地点领取免费眼镜，以期那些迫切需要和使用可能性大的群体，会花费时间、路费及其他经济成本去兑换眼镜，从而减少免费提供健康卫生服务和产品的浪费，提高干预的效果。

因此，研究团队在陕西和甘肃两省开展的针对农村4-5年级3177名贫困学生的随机干预实验研究，干预设计为“提供视力健康培训”和“配镜补贴”两种，以验证提供信息干预对提高近视学生视力矫正率的影响，以及提供配镜补贴与学生视力健康、学业表现和心理健康之间的因果关系。该研究于2012年9月起在陕西和甘肃251所学校3177名四、五年级学生中开展了为期9个月的随机干预实验。

研究干预执行方案为：2012年9月研究团队对所有样本学校学生进行了基线调研（视力测试和标准化数学成绩测试），随后采用3×2因子设计，将所有学校随机分成6组（见表5）。

如表5所示，研究团队随机将84所学校分配到对照组（仅发放学生验光结果通知单告知家长该生的视力状况），84所学校分配到“免费眼镜干预组”（在学校给近视学生分发免费眼镜），84所学校分配到“眼镜兑换券干预组”（给近视学生发放眼镜兑换券，学生家长带学生到当地县医院可凭券兑换一副免费眼镜）；同时随机进行健康信息干预分组：一组接受关于视力知识和配戴眼镜的视力健康培训（即“有信息干预”），研究人员在课堂上为该组所有学生、家长和教师播放视力保护相关视频并发放视力保护健康知识培训手册，另外一组不接受培训（即“无信息干预”）。2013年6月，研究团队再次对所有学校进行了评估调研，收集与基线调研相同的信息（包括对所有学生再次进行视力测试和标准化数学测试）。

研究结果

1）实施信息干预、配镜补贴对提高近视学生视力矫正率的影响

视力健康信息干预评估结果显示：相比于对照组，单纯提供信息干预对提高近视学生视力矫正率没有显著的影响效果，而“免费眼镜+信息干预”组的视力矫正率在三周内到达了95%，这与基线调研时平均15%的近视学生视力矫正率相比，无疑是巨大的提升，研究人员分析这可能是因为仅开展信息干预并不足以促使学生快速地将知识转化为行为（Ma et al., 2014）。异质性结果表明，提供“免费眼镜券”组的留守儿童近视矫正的可能性和配戴眼镜的可能性分别显著提高了45%和26%（Guan et al., 2018）。

2）提供免费眼镜和眼镜兑换券对改善近视学生视力健康的影响

由于近视一旦发生就不可逆，随年龄增长近视学生的视力问题会状况都呈现越来越严重的趋势，研究团队干预9个月后分析结果发现，获得免费眼镜和眼镜兑换券的学生比对照组的学生视力少下降了视力表的0.23行（Ma et al., 2015）。不难看出，这个结果与农村学生视力保护服务需求方（学生和家长）普遍存在的“配戴眼镜会导致视力越来越差”的认识误区完全相反，配戴眼镜非但没有加速视力恶化，反而有效减缓了学生视力的下降程度。换言之，这一结果验证了对农村小学生来说，配戴合适的眼镜是矫正学生近视问题最方便有效的方法。

3）实施免费眼镜干预对近视学生学业表现的影响

研究团队还发现，相对于对照组，近视学生配戴眼镜9个月后标准化数学测试成绩显著提高了0.11个标准差，这表明提供免费眼镜这种操作简单的干预是有显著效果的（Ma et al., 2014）。

4）配镜补贴和眼镜兑换券干预方式对近视学生心理健康状况的影响

在农村地区，课堂使用黑板教学是最常见的教学方式，而对于近视学生来说，由于看不清楚黑板上的板书则更可能让他们产生严重的学习焦虑（Ma et al., 2014; Guan et al., 2018）。这项随机干预实验研究的结果也表明：总体来看，提供免费眼镜和眼镜兑换券的干预方式对改善近视学生的心理健康水平和改善学习焦虑状况影响较小且不显著，但能够显著降低近视学生的身体焦虑状况0.07个标准差。异质性分析结果显示，提供配镜补贴干预能够显著降低学习成绩较好的学生的心理健康水平0.26个标准差、学习焦虑水平0.25个标准差和身体焦虑0.22个标准差（Guan et al., 2018）。

研究局限

虽然研究团队验证了信息干预和配镜补贴对农村学生视力健康、学业表现和心理健康的正向影响效果，实验执行过程中也存在一个挑战：农村学生配戴免费眼镜的依从率低（干预实施7个月后的追踪调研结果表明：提供免费眼镜、眼镜兑换券和发放验光结果通知单的三类学校中近视学生戴镜率分别为41%、37%和26%），而只有长期戴眼镜才会有效防控近视和改善学业表现（Ma et al., 2014）。因此探索增加近视学生配戴眼镜依从率的比例是研究人员需要进一步解决的问题。

2．提供配镜补贴和教师激励干预对提高近视学生眼镜配戴率的影响研究

研究简介

提供配镜补贴的实际使用率较低说明只给学生提供配镜补贴是不够的（Castanon et al., 2006; Priya et al., 2019）。那么，研究人员还可以做什么呢，结合以往研究，或许正确认知和激励机制两个方面是可能路径。已有前期研究显示只提供健康信息干预对改善健康产品的使用率并没有显著影响（Congdon et al., 2011; Ma et al., 2014）。有研究显示教师与学生沟通更有效、教师容易发现学生的视力问题，也更容易组织和管理学生（张晔等, 2018）。研究团队便开始尝试通过设计激励机制干预来提升近视学生的眼镜佩戴率，不同于仅提供配镜补贴，激励或许更可能发挥教师的监督作用，从而改善近视学生配戴眼镜依从率低的问题。结合前期研究项目，研究团队2013年在上海、苏州和无锡3市开展了面向94所城市打工子弟学校的728名学生的“教师激励干预实验研究”。

具体干预执行过程为：2013年9月研究团队完成所有样本学校学生的基线调研后，随机将47所学校分配为“教师激励干预组”：除了为干预组有视力问题的学生提供免费眼镜外，还对该校的教师进行激励（研究人员随机到学校观察自然状态下近视学生的眼镜配戴率，如果班级内近视学生配戴眼镜的人数大于等于80%，教师将得到奖励）；剩余47所学校分配到对照组，不进行任何干预。2014年3月研究团队对所有样本学校进行了与基线调研内容一致的评估调研，并评估了近视学生的配戴眼镜情况。

研究结果

结果发现，提供教师激励干预的方式显著提高了近视学生配戴眼镜的依从率（Yi et al., 2015）。首先，与对照组相比，干预组近视学生配戴眼镜的可能性是对照组的11.5倍；其次，与前期仅提供免费眼镜干预的研究的41%的眼镜配戴率相比，提供教师激励干预后近视学生配镜率显著提高到了68%；进一步的追踪结果显示有90%的近视学生持续使用眼镜超过一个学年（Yi et al., 2015）。

研究局限

虽然研究团队验证了提供免费眼镜和教师激励干预对提高近视学生戴镜率的正向影响效果，实验研究执行过程也面临一个挑战：即无法长期、可持续地为有视力问题的学生提供视力保护服务。由于青少年时期孩子的眼睛仍在不断发育，需要至少每6个月进行一次视力检查并及时更换合适的眼镜，一次性的配镜补贴难以让数以千万计受视力问题困扰的农村孩子长期受益，因此探索易操作、宜推广的可持续解决农村学生视力问题的有效方式是研究者需要进一步通过实验研究来解决的问题。

3．视光中心在改善农村学生视力健康和学业表现中的影响

研究简介

        为探索从根源上解决农村学生视力健康寻求需求问题，为他们提供长期、可持续的视力保护服务，2014年研究团队在陕西省开展了面向31所农村学校949名学生的视光中心干预研究，探索了与地方政府、县级医院等多方合作成立视光中心，验证视光中心能否为当地居民和农村学生提供长期、负担得起的视力保护服务，并评估视光中心对学生视力健康和学业表现的影响。每一个县级视光中心的工作人员都是由经过专业培训后的县医院眼科医生担任，他们会培训农村教师定期对学生进行视力筛查，教师将筛查后视力不良的学生转诊到视光中心进行进一步验光检查并免费矫正近视问题（Ma et al., 2018）。

具体干预执行过程为：2014年9月研究团队对所有样本学校学生进行基线调研（视力测试和标准化数学测试）后，随机将20所学校分配到“早筛查干预组”：先为该组所有学生提供视力筛查，然后为在视光中心进行了视力检查后需要视力矫正的学生提供配镜补贴；剩余11所学校分配为对照组，与干预组相比，他们被称作“晚筛查组”，即在完成“早筛查干预组”干预活动实施结束后，再为分配到“晚筛查组”的学生提供视力筛查服务及配镜补贴。2014年6月研究团队对所有样本学校学生进行了与基线调研一样的评估调研。

研究结果

实证分析结果发现，“早筛查干预组”的学生近视矫正率和戴镜率均显著提高了1.4倍，学生标准化数学测试成绩显著提高0.25个标准差，这一结果表明学生近视后越早发现并及时配戴眼镜对学业成绩的正向影响越显著（Ma et al., 2018）。后续研究团队在甘肃也开展了类似的随机干预实验，通过县级视光中心为干预组学生提供视力筛查和配镜补贴，结果发现与对照组相比，近视学生拥有眼镜和配戴眼镜的可能性均显著提高了11倍和6倍（Ma et al., 2018）。以上结果表明在县级地区建立以县医院为基础的视光中心，为近视学生提供配镜补贴，可能是长期、可持续地改善中国农村儿童视力健康和学业表现的有效途径。

研究局限

与健康卫生领域普遍面临的问题一样，解决农村学生的视力问题并不是短期免费试用或一次性补贴所能解决的，短期免费试用或一次性补贴干预是否具有长期效果也是该领域研究的一个重点问题（Dupas et al., 2014）。接下来，研究团队也试图验证发放配镜补贴的干预方式能否显著增加农村学生对视力健康服务的未来需求。

4．“费用分摊”方式补贴干预对学生视力健康寻求行为的影响研究

研究简介

已有研究表明，学生因为免费得到眼镜而不坚持戴眼镜，或者不戴眼镜，而出现免费眼镜使用率低的问题（Ma et al., 2014）。为进一步探究低成本、高效率的干预方式，分析补贴干预与学生视力健康与健康寻求行为变化之间的因果关系，尝试识别“费用分摊”方式对农村学生的视力健康寻求行为的影响。结合已有研究项目，研究团队于2014年在云南和广东2省127所农村小学的867名学生的“补贴干预”随机干预实验研究项目。

具体干预执行过程为：2014年9月研究团队对所有样本学校学生进行基线调研（包括基本情况调查和视力测试）后，研究人员给视力未达标的学生发放了视力筛查结果告知单，告知家长该生可能存在视力问题并建议其带学生到视光中心进行全面视力检查和矫正。后续随机分组是这样进行的：32所学校分配到“眼镜兑换券组”（近视学生得到100%配镜补贴）；31所学校分配到“支付90元领取眼镜组”（约补贴85%）；27所学校分配到“支付180元领取眼镜组”（约补贴50%）；37所学校分配到对照组（仅发放结果告知单，无任何其他干预）。2015年6月研究团队对所有样本学校学生进行了评估调研，评估了近视学生视力健康寻求行为变化。

研究结果

实证分析结果发现，相对于对照组23.6%的配镜率，提供100%配镜补贴显著降低了学生进一步寻求视力健康行为的可能性（100%补贴组配镜率为12.7% ），提供85% 配镜补贴和50%配镜补贴干预则在一定程度改善了学生长期寻求视力健康的行为（配镜率为分别为21.3%和20.9%）（Wang et al., 2017）。与经过前期研究验证的提供免费眼镜改善学生眼镜拥有率相比，基于“费用分摊”的配镜补贴方式更能通过降低成本、提高眼镜配戴率的方式改善农村学生和家长对于视力健康服务的低需求问题（Ma et al., 2014; Wang et al., 2017）。

研究局限

虽然研究团队验证了提供基于视光中心的视力筛查服务和“费用分摊”式补贴干预对提高学生配镜率有显著正面影响，实验执行过程中也面临“依从率低”的问题：即使告知了学生和家长该生存在视力问题，仍有一部分学生不去视光中心进行进一步视力检查和矫正。研究团队通过因果链分析发现，筛查结束后学生未及时到视光中心就诊、视光中心到诊率低，可能是因为家长重视度不够以及学生对戴眼镜存在认知误区。因此进一步探索改善农村学生视力健康寻求行为仍是后续研究的重点。

后续研究可以在经过验证的有效可持续解决农村学生视力问题的方案基础上优化研究设计因果链，进一步提高近视学生到视光中心检查的比例，比如针对提高学生就诊率的“教师激励方案”，基于损失规避和框架效应等行为经济学理论的“家长干预方案”，以期探索更有效、宜推广的农村学生近视问题改善方案，帮助更多有视力问题的农村学生看得更清、学得更好。

三. 小结

在农村地区成立县级政府主导的农村学生视力保护模式（即视光中心）是探索从根本上解决农村学生视力健康问题的有效方案，为国家提供可参考、可操作、宜推广的执行方案，促进儿童青少年身心健康全面发展提供决策依据。为改善学生的视力健康，2018年教育部同国家卫生健康委员会等八部门共同制定了《综合防控儿童青少年近视实施方案》，指出要全社会行动起来，让每个孩子都有一双明亮的眼睛和光明的未来（教育部，2018）。我们有理由相信，随机干预实验在农村学生视力健康领域的应用能够为教育政策的制定提供更多科学决策依据。