陕西师范大学教育实验经济研究所

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中国农村医疗质量评估——基于标准化病人法的调查研究项目
来源 :administrator 发布时间:2014-09-18 浏览789次

 在过去的十年中,中国实施了系统全面的医疗卫生改革,且投入巨资,为6亿多生活在农村地区的人提供医疗服务。不可否认,中国在提高农村医疗服务可及性方面取得了巨大的进步,但如果医疗质量很低,农民的实际健康产出并不会提高。为此,我们希望通过数据测量和评估来了解中国农村地区由村医提供的基本医疗服务的质量

 研究项目期望通过采用标准化病人法,对中国农村地区的村卫生室医生(村医)和乡镇卫生院医生(乡医)对农村常见疾病——小儿腹泻和心绞痛的诊断和治疗实际临床水平进行测量,找出影响农村医生提供的医疗服务质量的关键因素,从而提出有效提高农村医疗质量的方法和建议。

 我们在陕西省南部随机选取6个县,每个县随机选取2个乡镇,每个乡镇随机选取3个村,共12个乡镇卫生院和36个村卫生室。201211月,研究团队对乡镇卫生院和村卫生室进行了问卷访谈,收集了医疗机构的基础设施,病人就诊数量和疾病频率等相关资料,同时收集了每个医疗机构的医生基本信息,包括人口特征,教育程度,医疗资格证书和培训,以及从医经验等。对农村医生提供医疗质量的评估建立在农村医生和标准化病人之间的就诊过程之上。我们从当地农村招募了4个标准化病人。每个标准化病人接受培训来展示小儿痢疾或不稳定型心绞痛(在痢疾病例中,女性标准化病人假装她3岁的孩子得病,但3岁的孩子并没有到现场)。这两种疾病在中国农村地区普遍存在,并给农民患者在身体健康和经济上造成重大负担。

 我们通过三种渠道在病人就诊过程中收集数据首先,标准化病人带了一个隐蔽的录音设备。这使得我们能够不依赖标准化病人回忆细节的能力,对就诊过程进行准确评估。其次,在标准化病人就诊结束后,调研员会立即对标准化病人进行一个问卷访谈。这项调查涵盖了整个就诊过程、标准化病人的主观判断和一些认为重要的但是没有在录音中记录的信息。最后,收集药品、医疗服务费用的信息。我们项目组的标准化病人会购买医生开出的所有药品,并支付医生收取的任何费用。

我们从三个方面对乡镇卫生院医生(以下简称乡医)和村卫生室医生(以下简称村医)提供的医疗服务质量进行评估:1)诊断过程的质量(医生对病人是否进行了正确的问诊和检查);2)诊断结果的准确性;3)治疗方案的合适性。我们根据国家临床医疗标准和中华医学会的标准开发出两种病例的必要问诊和检查条目,看医生是否进行了正确的询问和检查;根据国家标准预先确定好诊断结果和治疗方案的正确标准,判断医生提供的诊断结果和治疗方案是否正确。

1.      诊断过程的质量很低

 从就诊时间来看,平均每个标准化病人在村医的就诊时间为7.2分钟,但其中大部分时间用来开处方;村医询问病人病情的时间仅为1.6分钟。标准化病人在乡医的平均诊断时间为11分钟,其中诊断时间为5分钟。

 平均每个村医执行了18%的问诊条目。在所有问诊条目中,有一些条目被认为是医生要正确诊断病情且不对病人造成伤害必须要执行的条目。村医平均执行了36%的必要条目,但没有一个村医执行了所有的必要条目。乡医平均执行了25%的问诊条目,其中必要条目执行了46%

2.      诊断结果正确率较低

 为了评估医生提供的诊断结果的正确性,我们把乡村医生的诊断结果与医疗专家预先确定好的诊断结果标准进行对比。预先设定好的诊断结果标准分为正确部分正确错误三种。

 平均而言,村医有26%的诊断结果是正确的,37%的诊断结果是部分正确的,有40%的诊断结果是完全错误的。乡医有45%的诊断结果正确,55%的诊断结果是完全错误的。

3.      治疗方案很多是错误的或有害的

治疗方案的标准也是按照中华医学会的标准预先确定好的。在一些病例中,医生将病人转诊也被认为是正确的治疗方案。

村医平均给87%的病人开具药品。在所开具的药品中,有52%是正确的。乡医平均给45%的病人开具药品,在所开的药品中,有80%是正确的。

把转诊也作为正确诊断的情况下,村医的治疗方案中45%是正确的,乡医的治疗方案中36%是正确的。

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